「好動，多動，還是過動？」
文/李旻靜 兒童青少年專科醫師
兩歲的軒軒被爸爸媽媽帶來門診，一進診間便睜著古靈精怪的大眼睛東張西望，似乎有些好奇，又有些防備地在打量著這個第一次見面的新環境。媽媽抱著軒軒，爸爸則在一旁耳提面命的告訴軒軒要乖乖坐好，要專心聽醫生阿姨講話，話還沒說完，軒軒便掙脫媽媽的懷抱，像泥鰍般溜下座椅。原來，他看到了診間的玩具，便毫無防備地被吸引過去，拿起玩具時，還不忘偷偷瞄了爸爸媽媽一眼，但接著便忘我的開始玩了起來。
「醫生，你看，他就是這樣，沒一刻坐得住．帶出門常常不受控制，在家也是這樣，我們想帶來看看，他是不是有過動啊？」媽媽皺著眉問，還不時轉頭盯著軒軒的動向，深怕一不注意，他就消失在她的視線裡。
「過動？他才兩歲啊！兩歲的孩子哪個不是跑來跑去，想玩就玩？」我看著媽媽，又循著她焦慮的眼神看著沉浸在遊戲裡的軒軒。兩歲的孩子，應該多安靜，或者該多好動呢？我不禁好奇，爸媽的擔憂，又是來自何處呢？
「真的嗎？可是我看我們鄰居家的小妹妹，也大他沒幾個月，平常都很靜靜的看書耶。」爸爸連忙追問，同時也說出了，他們所以為兩歲孩子該有的單一模樣。
「是啊！可是爸爸媽媽，每個孩子都有每個孩子不同的氣質，兩歲的小孩也不是每個都愛看書啊。」我知道我這樣說，還是沒有解除軒軒爸媽的擔憂與疑惑，但至少，我明白了是怎樣的想像與期待，讓他們不安地出現在這裡。
怎麼樣的活動量是氣質上的「好動」？怎麼樣又是多了、過了頭的「過動」？這幾乎是在兒童精神科診間裡，最常被問到的問題之一了。從像軒軒這樣的兩歲孩童，到國中生、青少年，我都曾被家長問過：「他這樣是不是過動？」這時候，我往往會提醒家長思考一個問題，你所謂的「過」，是跟誰比呢？是拿他自己跟曾經的自己比？拿他跟同年齡的孩子比？還是，你只是無意間拿他，跟你心目中那「他應該表現的樣子」去比呢？
判斷，自然來自於比較，然而所根據的標準，通常不是像高牆般那樣一條狹長的線，將人武斷地分隔開來，而是一個有彈性，隨著不同時間與環境修正的空間。不同的年紀、不同的情緒狀態、不同的干擾因子(像是藥物、疾病、生活作息等)，都會影響這個空間。所以，這標準不是單一的、扁平的、僵化甚至霸道的。我們會讓孩子在這空間裡遊戲、奔跑、搗蛋、哭鬧、學習，然後陪著孩子不斷變化著的生命觀察，看看他在這伴隨他一同成長的空間裡，他是否真的，衝過了頭？
聽起來很複雜？是啊！孩子本來就是單純，卻不簡單的，我們得花一些時間觀察，並透過爸媽、照顧者與老師們，認識每個不同的孩子，而這正是，我們的專業所在。
醫療上的「過動」，全名是「注意力不足過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)」，在中國的翻譯，則是「多動症」。我們可以說，「好動」是一種氣質，一種傾向，一種尚在令人安心的空間裡，活潑一些的奔跑方式。但「過動」，則是真的衝過了頭，衝出了這個適合且保護著他的空間，像列車出軌、鯨魚擱淺、候鳥飛過了頭，不禁讓人開始擔憂了起來。
從過動症的全名，「注意力不足過動症(ADHD)」，我們可以發現，其實這個疾病是兩大類症狀的組合：「注意力不足」與「過動」。因此同樣具有ADHD的孩子，至少就可能有三種區別，單純過動、單純注意力不足，或混合兩種困難的孩子。只是在生活中、學習上、或臨床觀察，過動總是較容易引人注意，而敲鑼打鼓地來到你眼前；相對地，單純注意力不足的孩子，可能就此靜靜地放空抽離，無法專注於世界，也不被世界所注意了。
除此之外，衝動(Impulsivity)的問題，則是一個隱藏在病名之外，ADHD常伴隨的第三個核心症狀。因此，當一個孩子因為「活動量大、坐不住」而被懷疑過動來到診間時，我們一定會完整地去評估孩子的注意力(包含警覺度、持續度等)、衝動行為、衝動控制，睡眠狀態及情緒管理等相關問題。DSM-5所條列的診斷準則，看似細瑣而煩雜，其實描繪的，便是當這些症狀，進入日常生活、群體互動，與世界擦出火花時，這些火花，絢爛卻刺眼，獨特卻彼此碰撞的樣子。
回到這個判斷的空間，我們剛提到，空間是變動的。以「專注力」而言，孩子的專注力會隨著腦部發育而逐漸進步，一歲的孩子可能只能專心幾秒，但是一年級的孩子，專注力應已可以持續幾十分鐘；同樣地，孩子從成長過程中累積經驗，儲存至大腦成為刺激成熟與判斷的養分，「自我控制」能力也因此提升。例如小時候跟他說危險、不可以的事，他可能還是會好奇、不明白或頑固地去嘗試，但長大後的他已能從經驗中去判斷，什麼事情可以做，什麼事情不能做，誰的提醒應該重視，而怎樣的情境該三思而後行？這些就是上面所提到的衝動控制。
一開始的軒軒僅是兩歲的孩子，腦部尚處於活躍但不成熟的發育期，他還在學著如何等待、培養耐心、控制自己。因此，這時候在醫療上通常並不會去下一個「注意力不足過動」的診斷。
但，如果換個時空背景呢？
十歲的丞丞，今年四年級了，從一年級入學開始，老師就常常得提醒他：上課要專心，眼睛看前面。然而，只要老師稍不注意，丞丞的眼睛就可能又飄向窗外，而不斷切換模式的身體，一會兒玩桌上的橡皮擦，一會兒開口找旁邊的同學講話。最初老師向丞丞的父母反映這些狀況時，他們只當成丞丞是還不適應新環境的規範，不以為意。而回家的時候，丞丞對學校的事常常一問三不知，作業需要大人緊迫盯人陪著催著，往往兩三樣功課得拖上兩三個小時才拼拼湊湊地完成。只是啊，這適應期毫無止境地越拉越長，跌跌撞撞升上了中年級，丞丞上課不專心的問題非但沒有改善，反而衍生更多問題。由於粗心分心跟不上進度，丞丞下課被留下來罰寫，但下課時的干擾更多，一心只想著玩耍的丞丞更加沒有耐心，於是，時間像被分心的黑洞吸光了，洞越補越大，什麼也沒法完成，再加上原本的回家作業，丞丞的生活被越堆越高的作業山，徹底填滿了。
不放心的叮嚀、無奈的處罰、氣急敗壞的責罵，還有失望的嘆氣，無論在學校還是家裡，面對彌補不完的過錯、攀爬不過的作業山，丞丞的挫折感愈來愈深，開始對大人們產生情緒，甚至自我懷疑：「我是不是真的什麼事都做不好？所以你們才都要針對我？！我是笨蛋，你們不喜歡我，我也討厭你們，討厭我自己！」
大人的期待與回應，當然影響了孩子的情緒，但同樣重要的是，丞丞的分心與過動，讓他一直在學習與生活裡，橫衝直撞而迷失方向。
根據研究，人類在十歲時的腦部發育已達到與成年人相當的體積。但在ADHD的孩子身上，不只注意力功能有缺失，甚至整體腦部體積、皮質厚度，也比同齡的孩子更小、更薄。
因此，即使他知道上課得專心，功課寫完就可以趕快出去玩，但是，他就是會忍不住分心、被周遭的事物吸引，好像踩不住的剎車，或是轉不動的方向盤。白話一點來說，不成熟的大腦就像是一個容量不足的硬碟，無法處理生活中大量的資訊，若我們硬要它全部接收，它不是當機塞車般地遲滯下來，就是雜亂無章地遺漏大量資訊。這時我們該做的事，應該是去擴充他的硬碟，而不是繼續把東西塞進去，而繼續製造彼此的挫折與衝突。
兩歲的軒軒與十歲的丞丞，乍看之下，似乎有著相同的困難，但因為不同的年齡，他們擁有的空間也就不同，我們去聆聽他們的故事時，對於未來的想像，自然也有所不同了。軒軒的大腦還在成長，還在任性蓬勃的與這個世界相互刺激，但當他七八歲時，這大腦或許就已足夠成熟，擁有足夠的穩定與專注，能夠在紛亂的世界裡，看見自己喜愛且珍惜的事物，持續而非莽撞地去追尋。
而十歲的丞丞，卻仍沒有足夠的專注力、穩定度與衝動控制，在越來越寬廣的世界裡奔跑、飛翔。他渾身是傷，心裡頭也是傷，不明白世界為何對他充滿誤解，總認定種種失速與碰撞，縱使不是惡意，也是故意的。這樣的自由並不自由，這樣的率性並非真能率性，看著孩子與關心他的人受傷，我們不免擔憂了起來。
這種時候，請不要猶豫，陪孩子、邀請孩子到兒童青少年精神科醫師的診間來，讓我們一同來聽聽，這孩子的故事，在說些什麼呢？
我剛說過，孩子們單純，卻從不簡單。「過動症」只是生理上一個可能的答案，最後，它可能不是答案，也可能不是唯一的答案。認知功能、學習障礙、學習動機、情緒困擾、對立反抗症、師生/親子互動或家庭社會支持等等，都是我們皺著眉頭在腦海裡思考的問題，如此，才能真正協助孩子，並給予真正陪伴守護孩子的父母師長們，信心與安心，一同討論出最適合的問題解決策略。
然而，有些人認為「過動」帶著否定的色彩與疾病的標籤，因此刻意以「多動」來強調自己的獨特，並掙脫疾病的綑綁。他們浪漫地宣稱：「多動」是比「好動」多了一些，但這個「多」絕不是「過」。他們翻越了城牆，是因為城牆遮蔽了視野，穿過了圍籬，是因為圍籬框住了奔跑，他們好奇、勇敢、冒險而自由，他們否認城牆外的危險，也拒絕圍籬內保障的自由。無論如何，不是他們衝過了頭，而是世界該無止境地擴展，路該無止境地延伸。任何擔憂，都是不信任與狹隘，任何疾病，都是否定與限制。
是的，「過動」是一種疾病，但疾病，從來就不是一種否定。不可否認，疾病總是隱含著許多負面的想像，而這些想像，大多並非真實，而是來自於焦慮、恐懼與對自身完美的虛幻投射。
社會總是先去否定疾病，然後再說，疾病是一種否定。
社會的價值觀感，許多時候的確不是我們能去挑戰與撼動的， 但我們不會因此便畏懼退縮，假裝疾病並不存在，而忽略了這群孩子。我們反而會更堅定地去陪伴這群孩子，抵抗關於疾病的種種誤解、歧見與傷人的隱喻，讓他們認識自己，接納自己，也認識並接納疾病的真實。
擔憂是一種關心，而不是否定，我們正視孩子的問題，看見危險、衝突、挫折、困難以及他們的需要。我們將困難與需求命名，而不是將孩子命名；我們藉由協助孩子而將標籤撕下，而不是貼上標籤；我們讓他們回到軌道、回到海洋、回到溫暖的棲地，反而更能自由自在、自信且安心地飛翔。
「好動」、「多動」還是「好動」？我們無時無刻不在反思這些問題，我們擔憂過度診斷，也擔心過度忽略，但無論如何，「過動症」對於我們而言，就只是一張透明的標籤，標識著孩子的困難，而唯有異樣的眼光，才會讓這張標籤染上顏色。
最後，阿姨我的碎碎念還是沒有完全化解軒軒爸媽的疑惑，他們依然不安地問：「那他現在這麼好動，我們到底要怎麼辦？」
「陪他玩吧！兩歲孩子的學習就是玩！他喜歡玩什麼，你們就陪他玩吧。不過，玩有玩法，我們可以從陪玩中，慢慢協助孩子去找出每個物品的功能，等孩子知道每個物品代表的意義和對應的功能之後，就可以進展到想像性的遊戲。例如，本來湯匙只是湯匙、杯子只是杯子，當他熟悉這些物品了，我們便可以把杯子倒過來變蛋糕，然後再玩假裝吃蛋糕的遊戲。這些的目的就是在擴展物品的玩法，增加遊戲的情節，讓孩子從遊戲中提升認知，也豐富他的想像力。這年紀的孩子，你放他自己玩，他當然什麼都玩不久，但如果你陪他一起玩，讓孩子停留在遊戲中的時間愈拉愈長，其實，你就是在訓練他的注意力，也讓他愈玩愈有耐心。當然囉！這也得耗費你們相當大的苦心呢！善用孩子放不完的電，轉換成學習的動力與成長的養份，我想，這就是我們為人父母最難的課題，也是最滿足的成就感吧！」
