文/ 李姿誼 兒童青少年精神專科醫師

上學的路上，四歲的亮亮，興高采烈地跟媽媽分享：「我有想到一個勇氣咒語喔！一二三四五六七……在學校想媽媽的時候，勇氣咒語就可以陪我喔……」媽媽放下了心中的石頭，心想：今天上班總算來得及了吧！

教室門口，四歲的亮亮深吸了一口氣，「媽媽，再抱我一下，數到十就好。」媽媽依約抱起孩子，在孩子耳邊悄聲唸著勇氣咒語，腦子裡同時轉著待會進公司開會的資料，然後溫柔地放下孩子，揮手再見。

孩子抿著嘴唇，轉身走進教室整理書包。

陽光燦燦，一派安適。媽媽輕巧的轉身，一天，彷彿正要風和日麗地開展了。

「媽媽，我有努力，可是我就是會很想你啊！我要跟你一起去上班！」哭聲與尖叫從身後竄出，亮晃晃的甜美泡泡破了，烏雲與風暴從身後湧來，媽媽猶豫著腳步，是該快步離開？還是轉過身抱住那心疼的小淚人兒？

期中考週，國一的阿福一起床就喊著頭痛，媽媽關切著「是不是感冒了？」「先去看醫生好嗎？等舒服一點就去學校。」

阿福皺著臉縮在床上要求媽媽幫他請假。請完假，頭痛的狀況便逐解緩解，阿福坐到書桌前，認真地準備明天英文期中考的內容，還跟媽媽討論著其他科目的複習進度。

但隔天鬧鐘一響，阿福又覺得頭痛欲裂，似乎得再請假在家了……

學校占了孩子生活中大部分的時間，因此當孩子表達不想上學時，這生活的規律與平靜，必然會遭受巨大的衝擊。無論是對家長、學校或孩子本身，日常的節奏突然被打亂了，迷路的孩子一時找不到方向，家長跟著焦急，老師跟著苦惱，混亂的情緒佔據了空出的生活，退縮帶來退縮，困惑帶來困惑，你問孩子，他也不一定能立刻在混亂中，釐清自己的感受與想法。

「為什麼不想去學校呢？」

「我也不知道，就是不想。」

或是

「我沒有不想，但是，我真的很不舒服啊！」

同樣離開校園，不同的孩子卻有著許多不同的原因；有些孩子是因為覺得學校不夠有趣，想追求更好玩的生活，所以逃學翹課，到學校外的世界去冒險；有些則是因為經濟因素、人生規劃、家庭變動……等，而選擇不去上學，提早進入社會；但，還有一群孩子是因為情緒困擾或挫折而不要上學，在精神醫學領域中，我們以「拒學」(school refusal)來描述此行為：孩子因為懼怕、擔心或焦慮，而拒絕踏入校門口。

「拒學」是一種現象，而非診斷，它背後隱藏著千奇百怪的原因，有些與疾病有關，有些則不是那麼有關，但無論如何，它與孩子內心對學校的想像有關。「拒學」的「學」，是「學校」，而不是「學習」。孩子拒絕到校，但不代表拒絕學習。像上頭提到的阿福，雖然他總因身體不適而從學校中缺席，但他並沒有從學習中缺席，反而是時時刻刻主動關心著學習的。

對於校園的感受或想像，有些孩子願意說，有些則不習慣說，有些能夠清楚地掌握並表達，有些則只能模糊地察覺，困在尚無頭緒的情緒裡頭，甚至有些，只能被敏感的身體症狀不斷干擾刺激，被各種疼痛襲擊著，來不及明白，也靜不下心來明白，心裡頭那些難以說明白的痛。

許多孩子可能因強烈的恐懼感而不敢踏入學校，但他們不一定能清楚表達這個感受，反而以身體不適或混亂行為來表現，如：肚子痛、頭痛、胸痛或以哭鬧、不願意分離或攻擊……等。就像我們在極端恐懼時，那剎那，我們可能只會感受到瞬間的窒息與胸口劇烈的心跳，而忘了心中的恐懼。

這些可能與情緒相關的身心狀況，在放假過後尤其明顯，有些孩子，僅會在特定時間(如入睡前、上學日起床時)出現不舒服，一旦不用上學，這些不舒服便會自動緩解，他們還會主動自己安排學習的進度。然而，我們要提醒並澄清，這些不舒服，縱使與情緒有緊密相關，也不是「假的」、「裝的」，反而是「真實」地反應了孩子內心的困擾。孩子是真實地承受著這些身體上的緊繃，甚至害怕著不知道什麼時候又會被襲擊，擔憂永遠無法擺脫，而耽擱了他們的學習。

就像那些總是因對上學感到焦慮而腹痛的孩子，他們肚子裡的確有著成群亂飛的蝴蝶，只是這些蝴蝶，是從心裡頭飛來的。(註一)

所以，若孩子的身體症狀已排除了生理疾病的可能，我們就需要細心想想：孩子是否是遇到了什麼說不出口的困難？

當孩子說「我不想上學」時，可以試著從「我」、「不想」、「學校/環境」的不同角度來思考：

先從「不想」開始吧！孩子口中的「不想」代表的是什麼樣的感受呢？是不喜歡、討厭、無聊、擔心、恐懼還是「我想去，可是我真的沒有辦法」的無能為力？

理解了孩子的情緒，接下來就要思考是什麼因素造成了孩子有這樣的感受。

到底在孩子的世界裡，「學校」是什麼呢？是跟好朋友在一起的夢幻島，還是被追逐、危機四伏的叢林？是充滿有趣知識的圖書館，還是被文字數學囚禁的監牢？是精彩刺激的歷險記，還是被迫孤獨的荒島漂流？而孩子對學校的感受，又是怎麼形成的？

接著，我們來談談「學校/環境」吧！當孩子說：我不想上學時，當父母的幾乎都會先想：到底學校出了什麼事？是有校園暴力，被同學霸凌、排擠？老師太兇，有不合宜的對待？學校太熱、太冷、太髒、太吵？課業壓力過大？還是去上學的路上發生了什麼事呢？

上述的猜想，皆需要仔細且詳盡地了解，但在過程中，父母得先讓自己平靜下來，別被自己的擔憂嚇著了。如果懷著預設的憤怒去看待這件事，只會引發更混亂的爭論，而不能透徹地看見問題，了解問題，自然，也很難找到問題真實的答案。而敏感的孩子，恐怕也會在衝突的過程中，感受到更多焦慮，甚至自責。父母想要保護孩子，但轟轟烈烈的戰鬥聲響，卻先嚇著了自己的孩子。

學校往往很希望孩子能順利地在學校學習，也渴望家長能成為協助的角色；相同地，家長也期待孩子能安心地適應學校，而學校能提供最專業且令人安心的環境。因此，彼此的出發點與目標大多是相同的，暢通的溝通與緊密的合作關係，永遠比敵對或彼此猜忌，更能給孩子穩定的學習與成長環境。

除了學校本身，我們也須要思考：是不是孩子的其他環境出了狀況？就像大人在工作表現上有了落差時，除了工作壓力外，自然地我們也會懷疑，是否他的生活，亂了拍子？

家庭的互動往往也會深切地影響孩子的行為。有個孩子不願意上學，是因為之前爸媽吵架，爸爸就離家出走，於是他開始擔心一離開家，爸爸或媽媽又會不告而別……。這時，僅處理孩子上不上學的問題，恐怕是沒有用的，根本的問題在那兒，孩子就沒辦法離開那兒，安心地去學校。因此，怎麼讓家庭成員學習溝通與相處的技巧，就變成處裡這孩子「拒學」，最重要且優先的任務了。

經過釐清、了解，也許會發現學校/環境裡並無太明顯的負向因素，或者，是孩子本身對一些相對尋常的事件或改變反應過大(例如開始要早起、面對群體生活、離開父母緊密的陪伴、接受測驗與作業等等……)這時，我們須要把視角拉回孩子身上，也就是「我」的部分。

同樣「拒學」的孩子，有不同的個性特質，也會處於不同的心智年齡。年紀較小的孩子常因「 害怕」而不想上學：害怕與主要照顧者分開(分離焦慮)、害怕被老師罵……等。而年紀較大的孩子，其背後的原因就更為複雜，有些個性內向、易緊張或曾有創傷經驗，他們在面對挫折的生活經驗時，常常不知所措，這時候，就需要足夠的支持及協助，來幫助他們提升問題解決能力，並透過專業的諮詢，討論如何排解情緒、調整想法，解決環境與人際適應的問題。

一部分的孩子藉著理解、陪伴與協助，從相對包容安心的環境與互動中獲得了新的經驗，調整了想法與情緒敏感度，即可跨越這個人生階段性的阻礙，繼續前行。但若支持不足，或未能及時趕上，他們成長過程中的負向經驗將持續累積，他們將更加確信自己是怯弱、失敗且無能為力的，而一些隱藏的精神病理因素(特質或疾病)也往往因此更加惡化僵化，未來，要面對「上學」的挑戰，也將更加困難。

因此，面對不想上學的孩子，兒童青少年精神科醫師的一大責任，就是去評估是否有精神疾病診斷的可能，並給予適當的介入。「不想上學/拒學」會出現在患有任一種精神疾病的孩子身上，像是：神經發展性疾患 (自閉症類群障礙症、注意力不足過動症、智能不足……等)、情緒疾患(如：社交恐懼症、廣泛性焦慮症、憂鬱症……等)、創傷性壓力症候群、強迫症、拔毛症、飲食疾患(如：厭食症、暴食)及嚴重精神疾病(如：思覺失調症、躁鬱症…等)。

「拒學」就像是一個求助訊號，一個已經無法隱藏、壓抑或承受種種疾病伴隨的症狀，對自己身心與生活施加痛苦的求助訊號。像是環境壓力超越了自閉症或過動症的負荷、更頻繁的人際互動引發了更劇烈的社交恐懼、在公共空間與群體生活中更難隱藏的強迫或暴食等等……。

學校是孩子人生中的一個過程，「不上學」不代表全然地放棄與失敗。當孩子說：「我不想上學」時，我們得仔細思索，孩子到底說的是什麼？並記得進一步尋求專業協助，共同去了解這個孩子及周遭的世界，發生了什麼問題。而這個困難且煎熬的過程中，千萬別讓自己孤單，別急著樹立敵人，也別急著譴責自己，畢竟，這從未是一個簡單的問題。

最後，要提醒的是，身為父母的我們或你們，永遠別忘了問問自己：除了回到學校外，我們是否相信孩子的生命還有許多可能，正等待著理解、支持與被等待在不同的花園裡開出不同的花？而我們自己，是否也同樣如此，開放且信任地看待自己？

註一：<上學的第一天，我的肚子裡有蝴蝶>是與拒學相關的一本繪本