文/成大精神部

社會大眾對「精神分裂症」這個病名應該不陌生,它是一種精神疾病,而它的神祕、戲劇性及汙名,讓它在小說、戲劇、流言蜚語及汙辱、詆毀、歧視的言詞中反覆出現。

我們說一個歇斯底里的人精神分裂,說一個言行不一的人精神分裂,罵一個說謊矛盾的人精神分裂,一個背信輕諾的人精神分裂,變色龍是精神分裂,愛情騙徒是精神分裂,叛徒、雙面人、連續殺人魔也都是精神分裂。

彷彿一個人心神異常,或是在言行上出現了不一致的樣貌,就是他的精神,「分裂」了。

然而,真的是如此嗎?

「精神」我們懂,「分裂」我們也懂,但將兩個詞合在一起,我們卻混亂了。它不像將「斑」與「馬」拼在一起就變成「斑馬」那般簡單,且自然浮現了容易想像的鮮明畫面(斑馬正在草原上奔跑著,但精神是該如何分裂呢?)。

精神分裂症的確是一種重度的精神疾病,或許是因為這樣的嚴重性及相對失序的症狀,讓人將它與任何精神異常的暴力犯罪聯想在一起。事實上,大多數聳動社會案件或電影裡描繪的駭人犯罪者,縱使真的是精神異常(變態),卻不是精神分裂。

另一方面,「分裂」一詞,很容易讓我們將人性「多變」的本質,對號入座,誤以為這便是靈魂的分裂。

昨是今非、前倨後恭、指鹿為馬、橘逾淮為枳,種種否認、欺瞞、虛偽、善變、自相矛盾或自我搖擺,不就只是人性中黑暗卻自然存在的一部分嗎?甚至有些因時空情境而改變的態度或面貌,只是一種彈性與適應,是八面玲瓏、能屈能伸,而稱不上邪惡。

那靈魂仍是連貫的,只是不同時刻它所呈現與隱藏的,是不同的部分。

我們在診間偶爾就會聽多愁敏感的個案問起:「我在外面看起來很活潑樂觀,但一個人的時候就變得很沉默消極,我這樣,是不是精神分裂?」

「傻孩子,你知道精神科醫師在診間裡與診間外,也完全不一樣嗎?」

或許這孩子將自己情緒上極端的變化,直覺地視為一種精神上的分裂。又或者,他將精神分裂,與戲劇裡流行的題材,「人格分裂」,相互混淆了。

抽象一點來說,劇烈的情緒擺盪,甚至截然不同的情緒轉變,在精神上,只是劇烈的拉扯,尚不至斷裂。那的確是不穩定、起伏變化著的情緒,但那仍是完整的精神,完整地承受著拉扯的不安、苦楚與矛盾。

而嚴謹一些來說,當初將這個疾病命名為「精神分裂症」的瑞士精神醫學家布魯勒(Bleuler),他口中所稱的「分裂」,全然不是這麼一回事。

(至於解離性人格疾患Dissociative Identity Disorder,或俗稱的多重人格、人格分裂,則是另一個複雜,且存在與否尚具爭議性的疾病。基本上,它與精神分裂症的關係甚少,恐怕只是用詞上的混淆,「海馬」、「河馬」傻傻分不清楚而已)

Bleuler在1908年4月一場柏林的德國精神醫學會演講上,提出了精神分裂症(Schizophrenia)這個詞。從當代精神病理的觀點上來看,這個組合的名詞,是相當嚴謹、貼切且具有創見的。但不可否認的,對於一般大眾而言,這個概念太過深奧,且遠離了日常的語言直覺,自然無法避免後續一百多年來,至今仍難以澄清的誤解。

Bleuler的「精神」是那個「精神」,但「分裂」不是那個「分裂」?

精神分裂症的個案存在社會已久,且一直維持著穩定的發生率與盛行率(大約百分之一),但在醫學史上,它算是一個相對年輕的疾病(相較於重度憂鬱症、躁症等),直到19世紀初,才在文獻裡被提出討論,並在19世紀中被命名為démence précoce(不要懷疑,這是法文)。

當時的精神醫學,仍以長期詳盡的現象學觀察為線索,加以歸類分析,探討病因,並尋求治療方法。其中最為著名的便是德國精神醫學家(現代精神醫學之父)Kraepelin

Kraepelin認為精神疾病的核心應是它的病程變化最終結果,因此根據早發、慢性惡化最終認知功能退化(類似失智)這三個特點,將精神分裂症與另一種預後相對良好、呈現情緒症狀的精神疾病區分開來。

因此,他同樣將精神分裂症命名為 Dementia Praecox(早發性失智),而另一種包含現今躁鬱症與重度憂鬱症的精神疾患,則稱為Manic-Depressive Insanity。在他的觀念中,無論精神分裂症最初以什麼急性症狀表現,最終都會走上同樣的病程與結果。

這時候的精神分裂症,一點分裂的影子都沒有,反而還跟失智症比較親近些呢!

但如前所述,Bleuler在20世紀初推翻了Kraeplin的想法。他從貼近個案生活的觀察裡得到了不同的啟發,他認為這群病人的核心症狀是各種精神功能的分裂,因此借用了古希臘語的Schizein(分裂)及 Phren(原意是橫膈膜,後意指靈魂、精神、心靈),合併為SchizoPhrenia這個謎樣的病名。

Bleuler所觀察到的分裂,強烈影響著個案的思考、情緒與行為,而他所提出的4大核心症狀(4As),便是與各種必要精神功能的關連性(Association)斷裂有關。

#Association(關連性):思考的關連性異常,無關的認為有關,有關的以為無關,甚至鬆散空乏

#Autism(自閉):遁入自己的精神世界中,與外在現實失去連結

#Affective incongruity(情緒不連貫):不適切甚至抽離的情緒反應,例如空洞的笑,談論悲傷的事情卻露出喜悅表情

#Ambivalence:兩種衝突的想法或感受並存著,可能因此而陷入思考或動作的全然停滯

由此可見,Bleuler對於分裂的想法,是相當明確且一致的,整個理論,也是相對完整的。

分裂,反過來說,也就是連結的斷裂,指的便是精神分裂症患者的症狀裡,各種精神功能(思考、情感、感覺、行為、動機等等)之間連結的斷裂。

即使在21世紀的精神分裂症患者身上,我們同樣可以觀察到這些明顯的症狀,甚至敬佩Bleuler竟可以對症狀做如此深入根本的剖析。

Bleuler認為,因為這樣的分裂,最終個案會失去人格的整體性(personality unity),但這種分裂,比較像是分崩離析式的瓦解,我們在個案的軀殼裡,看不到一個完整運作的靈魂。而容易混淆的人格分裂,則是增生出獨立但完整的人格,他的軀殼裡是擁擠而拉扯的靈魂,而非空空蕩蕩、支離破碎的。

我們可以想像,人的靈魂、人格、或不那麼詩意地說,心智(精神)功能,就像一輛由複雜零件組裝而成的車子,它若要能靈活且平穩地行駛,各個零件與功能之間,便要能維持緊密的連結與協調。

極端的情緒擺盪,像是車子行駛在雲霄飛車的軌道上,車子仍是完整的,只是劇烈的起伏產生了某種失速的落差感,好似車子要解體了;當我們面對不同的人或情境,刻意或不由自主地表現出不同的性情態度時,像是邀請不同的人坐上了車裡不同的位置,對方因而從不同的角度,感受到了不同的我,但那都是我,只是從不同的窗戶,看見或被看見的不同風景;而人格分裂,則像是變形金剛那般,車子徹底變形為全然不同的品牌、車型、塗裝,它變成了完整的另一輛車,依然能以不同的速度行駛,始終沒有分裂!

至於真正的「精神分裂」,它反而就像引擎、方向盤、軸承、剎車、輪胎之間精細的連結逐漸斷裂,車子真的分崩離析了,無法掌握速度、方向、與世界的安全距離,最終成為停滯鏽蝕的鐵殼,徹底分裂。

所以呢,「精神分裂症」所要說的的確是精神分裂(精神功能本身或之間的分裂),最初提出這個病名,也的確是使用分裂本身的語意,並沒有迂迴的延伸或隱喻,只是精神功能分裂的概念過於抽象複雜,而讓一般大眾產生了嚴重的誤解。

經過近一世紀的研究討論,現代精神分裂症的主要症狀已經轉為妄想幻覺(其餘診斷細節不在此討論),但這兩個症狀並無法從病名中直接推敲出來,諷刺地說,這也是某種病名與症狀的分裂(連結斷裂)吧?!

其實,如果將妄想與幻覺從現實感的角度看待,這兩個症狀所表現的,同樣是與外在真實的斷裂,因此個案活在一個與外在真實隔離的封閉世界裡,它腦中的妄想,是與世界分裂的想法,幻覺,則是與世界分裂的感覺

如今,雖然臺灣將病名的翻譯改為思覺失調症,在最新的診斷準則DSM-5中仍是使用Schizophrenia(精神分裂症)這個英文。當初推動更改翻譯名稱的主要目的是去除精神分裂症長久以來的汙名色彩,希望藉由一個較中性、直接陳述症狀的病名,減少汙名,同時增進大眾對於疾病症狀的了解。

但汙名真的減少了嗎?理解真的增加了嗎?我想,還有很大的進步空間,但至少這樣的方向是對的。只是啊,汙名總是烙印在個案身上,而非病名身上。至於理解,許多時候,則是如何在專業堅持通俗近人之間,取得妥協與平衡的難題了。

精神分裂症是精神分裂,但又不是精神分裂,這樣,你懂了?還是,更分裂了呢?

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