文/精神專科醫師 黃智婉醫師

懷孕對許多女性來說是一件十分重大的生命事件,一個新生命的降臨,硬生生地就進入了一個家庭,許多方面都得隨之調整,包含身體的變化、以懷孕為優先的時間安排、家庭經濟的規劃、家庭角色的分工、雙方家長在核心家庭的參與、自身工作或自我實踐的衝突與取捨等等,每一項都顯示著自己身份從此不同了,多了一個身為母親的角色,而且是個不可逆、再也無法卸下的改變。

因懷孕本身有著如此複雜的意義,在心理層面上充滿著深刻的矛盾,生理上又受荷爾蒙強烈波動的影響,就可能會出現許多預期或非預期的情緒困擾。其中,最常見的是產後情緒障礙,又稱為Baby blues

根據研究,大約50-80%的新手媽媽都可能出現baby blues,通常在產後3-5天發生,症狀像是莫名的哭泣、快速波動的情緒、焦慮、煩躁易怒等等。Baby blues多在兩三個星期內就自然改善,也不需治療,只有很小一部分的女性可能進展到較嚴重的產後憂鬱症。因此,如果新手媽媽們發現自己生完小孩後突然變的容易難過掉淚,先不用太緊張,試著尋找方法放鬆心情,不要在育兒與哺乳上給自己太多要求與壓力,與家人溝通協調,或許暫時家務交由其他人幫忙,盡量地讓自己吃好睡好,有足夠的時間與空間恢復身心,一陣子之後就會重回平穩的狀態了。

但倘若過了兩個星期,情緒依然沒有改善,甚至惡化,就必須小心是否為產後憂鬱症了!

產後憂鬱症一般不會自己變好,如果不好好處理可能對媽媽自己、寶寶和家庭都帶來負面衝擊,甚至是致命的危險。其實不僅產後,產前或整個孕程也都有發生憂鬱症的機會,大約10-20%的女性在產前或產後一年內的某個時刻會出現憂鬱症,而是否接受藥物治療則有各自的利弊與風險考量。

須注意且特別強調的是,憂鬱不是媽媽個人的責任或過錯,而懷孕與育兒應是整個家庭的共同任務,無論怎樣的決定都需要伴侶雙方共同討論、攜手面對,如此對於家庭未來的凝聚以及小孩的發展也才有真正的正向幫助。

正因夫妻間有著緊密的情感連結,所以一些研究指出,另一半的同理與支持對於產後憂鬱是相當重要的,而新手媽媽的憂鬱也容易提高新手爸爸憂鬱的風險。

無論是孕前、產前或是產後憂鬱症的診斷,基本上並沒有特別獨立出來,還是依據精神科醫師常用的DSM-5憂鬱症準則來判斷(可參閱憂鬱症部分)。

實務上,因孕期及產後經常伴隨著諸多身體不適或面對新角色、新環境的情緒反應,要區分這些母親的眼淚到底只是來自於過渡時期的baby blues,還是較為嚴重的憂鬱症,經常並不是件容易的事情。以下有些具體的相關症狀可作參考,提醒我們,憂鬱症恐怕已經來襲:像是感覺被身為父母的責任所壓垮、認為自己是個糟糕的媽媽、對於擔任父母有罪惡感、社交退縮不與家人朋友往來、過度擔心寶寶健康而頻繁就醫等等……

自我監測的部分則可以使用愛丁堡憂鬱量表檢測,超過13分建議尋求精神科門診的幫忙。

[愛丁堡產後憂鬱症評估量表] (引用自台灣精神醫學會94年年會論文)

請您評估過去七天內自己的情況 (非今天而已)

一、我能看到事物有趣的一面,並笑得開心

0 同以前一樣 1 沒有以前那麼多 2 肯定比以前少 3 完全不能

二、我欣然期待未來的一切

0 同以前一樣 1 沒有以前那麼多 2 肯定比以前少 3 完全不能

三、當事情出錯時,我會不必要地責備自己

3 大部分時候這樣 2 有時候這樣 1 不經常這樣 0 沒有這樣

四、我無緣無故感到焦慮和擔心

0 一點也沒有 1 極少有 2 有時候這樣 3 經常這樣

五、我無緣無故感到害怕和驚慌

3 相當多時候這樣 2 有時候這樣 1 不經常這樣 0 一點也沒

六、很多事情衝著我而來,使我透不過氣

3 大多數時候您都不能應付 2 有時候您不能像平時那樣應付得好

1 大部分時候您都能像平時那樣應付得好 0 您一直都能應付得好

七、我很不開心,以致失眠

3 大部分時候這樣 2 有時候這樣 1 不經常這樣 0 一點也沒有

八、我感到難過和悲傷

3 大部分時候這樣 2 相當時候這樣 1 不經常這樣 0 一點也沒有

九、我不開心到哭

3 大部分時候這樣 2 有時候這樣 1 只是偶爾這樣 0 沒有這樣

十、我想過要傷害自己

3 相當多時候這樣 2 有時候這樣 1 很少這樣 0 沒有這樣

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各項目為 0-3 分,總分 30 分。

總分 9 分以下:絕大多數為正常。

總分 10-12 分:有可能為憂鬱症,需注意及追蹤,近期內再次評估或找專科醫師處理。

總分超過 13 分:代表極可能已受憂鬱症所苦,應找專科醫師處理

 

一旦辨識出憂鬱症,如何治療與怎麼開始治療就會是件非常重要的事情,以下我們根據不同時期的憂鬱症治療考量來討論:

產前憂鬱症

在產前憂鬱症治療部分,最常令人考慮的是治療對於胎兒是否會有影響?根據2014年加拿大BEST PRACTICE GUIDELINES FOR MENTAL HEALTH DISORDERS IN THE PERINATAL PERIOD治療準則,建議依據個人狀況與症狀輕重不同而有不同的治療方向。

輕度到中度憂鬱症狀以非藥物治療為主,如心理治療、家族/伴侶治療、育嬰諮詢與自我照顧(NEST-S)等,其中NETS-S方法如下:

Nutrition: 營養充足

Exercise: 運動

Sleep & rest: 充足睡眠與休息

Time for self: 保留自我空間

Support: 家庭與社會的充分支持

另外一些身心調適方法如冥想、瑜珈、氣功、祈禱等等都可以應用。

重度憂鬱症狀,甚至是有自傷風險時,則以藥物治療優先,之後再合併非藥物治療。若自殺風險明確則必須密切治療甚至住院。雖然網路上與坊間有很多對於藥物治療的負面消息,會讓許多人誤以為不吃藥比較好,事實上在嚴重的情緒精神障礙下,驟然的停藥或不服藥對於母親跟寶寶都有不良影響,懷孕中的憂鬱症是產後憂鬱症最主要的風險因子,未治療的憂鬱症可能會提高胎兒體重過輕、生長遲滯(20% vs. 5%)與早產(25% vs. 7-10%)的風險,也可能與小孩未來的情緒或認知發展缺損有關。

藥物治療第一線是抗憂鬱藥物,最常使用的是血清素再吸收抑制劑(SSRIs),再者是血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑(SNRIs)與三環抗憂鬱劑(TCA),大多數使用上述藥物的母親小孩出生後都很健康,唯1/3出生後可能會出現十分輕微且短暫的新生兒適應症狀(neonatal adaptation syndrome),像是躁動、睡眠不佳或是四肢抖動等,但一般而言,出生後兩三個禮拜就會改善。此外新生兒也可能產生肺高壓,但目前仍相對罕見。其中較須注意的是Paroxetine(克憂果),有些研究提出可能會小幅增加心臟缺損的風險。

而孕期時的失眠若嚴重可以視情況使用鎮定安眠藥物,過去有研究指出會提高胎兒唇顎裂(兔唇)風險,而目前一些研究則發現即使是第一孕期時使用也不會增加重大先天異常風險,但若使用到出生時,嬰兒可能會在出生時出現短暫肌力弱或躁動的情況,不過影響仍是短暫且輕微的。

另外在情緒疾患中(特別是躁鬱症)有時會使用到的鋰鹽(Lithium)及帝拔癲(Valproate)等情緒穩定劑,一些研究顯示可能各自會增加先天性心臟缺損與神經發展的風險。一般而言,會避免這類傳統情緒穩定劑的使用,以抗精神病藥物(antipsychotic)代替。

綜合以上,沒有一種藥物是絕對安全的,或絕對危險的,仍須依據母親個人的狀況與需求,與專科醫師討論藥物的選擇及使用與否。

原則上,我們會鼓勵將母親個人的身心健康放在首要的考量。

產後憂鬱症

對於在孕前或是孕期當中有憂鬱症或其他精神疾病的婦女,產後是復發的高風險期,症狀可能來的又兇又急,此時一定要十分注意自己的情緒與精神狀況,也不建議驟然地減藥或停藥。

若是此時因出現憂鬱症而須要開始藥物治療,首先要討論的是哺乳計畫,多數抗憂鬱藥物進入乳汁的濃度都不高,決定使用哪一種藥物可和精神科醫師討論。抗精神病藥物亦大多不影響哺乳,然而必須小心避免Clozapine(可致律),在2015年英國公佈的NICE治療準則中,Clozapine(可致律)由於其可能提高嬰兒血球生成異常與癲癇風險,被列為哺乳禁忌。

至於安眠鎮靜藥物,因進入乳汁的濃度不同,須與醫師討論使用的必要性、選擇的種類、使用的時機與方法。嬰幼兒若經由母乳吸收到安眠鎮靜藥物,雖然發生嚴重呼吸抑制的可能性不高,但因嗜睡與鎮靜的作用,會讓人難以判斷孩子的昏昏欲睡,僅是因藥物的暫時效果,還是身體真的出現了重大問題。

有穩定的媽媽才有穩定的孩子與家庭,請每個媽媽都要記得,在付出心力與時間關心照顧孩子與家庭的同時,要先好好照顧自己,好好關心自己的心情與健康。懷孕、生產及育兒影響人生如此的重大,在歡欣之餘一定會遇到許許多多的困難與挫折,請不要害怕求助,用力說出來讓身邊的人以及專業人員理解,並及時給你協助。

你不需要當萬能媽媽,足夠好的母親便已足夠。

參考資料:

The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 September; 114(3): 703–713

Best practice guidelines for mental health disorders in the perinatal period (2014), BC Reproductive Mental Health Program.

British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017, Journal of Psychopharmacology 1–34

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