好動,多動,還是過動?」

文/李旻靜 兒童青少年專科醫師

兩歲的軒軒被爸爸媽媽帶來門診,一進診間便睜著古靈精怪的大眼睛東張西望,似乎有些好奇,又有些防備地在打量著這個第一次見面的新環境。媽媽抱著軒軒,爸爸則在一旁耳提面命的告訴軒軒要乖乖坐好,要專心聽醫生阿姨講話,話還沒說完,軒軒便掙脫媽媽的懷抱,像泥鰍般溜下座椅。原來,他看到了診間的玩具,便毫無防備地被吸引過去,拿起玩具時,還不忘偷偷瞄了爸爸媽媽一眼,但接著便忘我的開始玩了起來。

「醫生,你看,他就是這樣,沒一刻坐得住.帶出門常常不受控制,在家也是這樣,我們想帶來看看,他是不是有過動啊?」媽媽皺著眉問,還不時轉頭盯著軒軒的動向,深怕一不注意,他就消失在她的視線裡。

「過動?他才兩歲啊!兩歲的孩子哪個不是跑來跑去,想玩就玩?」我看著媽媽,又循著她焦慮的眼神看著沉浸在遊戲裡的軒軒。兩歲的孩子,應該多安靜,或者該多好動呢?我不禁好奇,爸媽的擔憂,又是來自何處呢?

「真的嗎?可是我看我們鄰居家的小妹妹,也大他沒幾個月,平常都很靜靜的看書耶。」爸爸連忙追問,同時也說出了,他們所以為兩歲孩子該有的單一模樣。

「是啊!可是爸爸媽媽,每個孩子都有每個孩子不同的氣質,兩歲的小孩也不是每個都愛看書啊。」我知道我這樣說,還是沒有解除軒軒爸媽的擔憂與疑惑,但至少,我明白了是怎樣的想像與期待,讓他們不安地出現在這裡。


怎麼樣的活動量是氣質上的「好動」?怎麼樣又是多了、過了頭的「過動」?這幾乎是在兒童精神科診間裡,最常被問到的問題之一了。從像軒軒這樣的兩歲孩童,到國中生、青少年,我都曾被家長問過:「他這樣是不是過動?」這時候,我往往會提醒家長思考一個問題,你所謂的「過」,是跟誰比呢是拿他自己跟曾經的自己比?拿他跟同年齡的孩子比?還是,你只是無意間拿他,跟你心目中那「他應該表現的樣子」去比呢?

判斷,自然來自於比較,然而所根據的標準,通常不是像高牆般那樣一條狹長的線,將人武斷地分隔開來,而是一個有彈性,隨著不同時間與環境修正的空間。不同的年紀、不同的情緒狀態、不同的干擾因子(像是藥物、疾病、生活作息等),都會影響這個空間。所以,這標準不是單一的、扁平的、僵化甚至霸道的。我們會讓孩子在這空間裡遊戲、奔跑、搗蛋、哭鬧、學習,然後陪著孩子不斷變化著的生命觀察,看看他在這伴隨他一同成長的空間裡,他是否真的,衝過了頭?

聽起來很複雜?是啊!孩子本來就是單純,卻不簡單的,我們得花一些時間觀察,並透過爸媽、照顧者與老師們,認識每個不同的孩子,而這正是,我們的專業所在。


醫療上的「過動」,全名是「注意力不足過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)」,在中國的翻譯,則是「多動症」。我們可以說,「好動」是一種氣質,一種傾向,一種尚在令人安心的空間裡,活潑一些的奔跑方式。但「過動」,則是真的衝過了頭,衝出了這個適合且保護著他的空間,像列車出軌、鯨魚擱淺、候鳥飛過了頭,不禁讓人開始擔憂了起來。

從過動症的全名,「注意力不足過動症(ADHD)」,我們可以發現,其實這個疾病是兩大類症狀的組合:「注意力不足」「過動」。因此同樣具有ADHD的孩子,至少就可能有三種區別單純過動、單純注意力不足,或混合兩種困難的孩子。只是在生活中、學習上、或臨床觀察,過動總是較容易引人注意,而敲鑼打鼓地來到你眼前;相對地,單純注意力不足的孩子,可能就此靜靜地放空抽離,無法專注於世界,也不被世界所注意了。

除此之外,衝動(Impulsivity)的問題,則是一個隱藏在病名之外,ADHD常伴隨的第三個核心症狀。因此,當一個孩子因為「活動量大、坐不住」而被懷疑過動來到診間時,我們一定會完整地去評估孩子的注意力(包含警覺度、持續度等)、衝動行為、衝動控制,睡眠狀態及情緒管理等相關問題。DSM-5所條列的診斷準則,看似細瑣而煩雜,其實描繪的,便是當這些症狀,進入日常生活、群體互動,與世界擦出火花時,這些火花,絢爛卻刺眼,獨特卻彼此碰撞的樣子。

回到這個判斷的空間,我們剛提到,空間是變動的。以「專注力」而言,孩子的專注力會隨著腦部發育而逐漸進步,一歲的孩子可能只能專心幾秒,但是一年級的孩子,專注力應已可以持續幾十分鐘;同樣地,孩子從成長過程中累積經驗,儲存至大腦成為刺激成熟與判斷的養分,「自我控制」能力也因此提升。例如小時候跟他說危險、不可以的事,他可能還是會好奇、不明白或頑固地去嘗試,但長大後的他已能從經驗中去判斷,什麼事情可以做,什麼事情不能做,誰的提醒應該重視,而怎樣的情境該三思而後行?這些就是上面所提到的衝動控制。

一開始的軒軒僅是兩歲的孩子,腦部尚處於活躍但不成熟的發育期,他還在學著如何等待、培養耐心、控制自己。因此,這時候在醫療上通常並不會去下一個「注意力不足過動」的診斷。

但,如果換個時空背景呢?


十歲的丞丞,今年四年級了,從一年級入學開始,老師就常常得提醒他:上課要專心,眼睛看前面。然而,只要老師稍不注意,丞丞的眼睛就可能又飄向窗外,而不斷切換模式的身體,一會兒玩桌上的橡皮擦,一會兒開口找旁邊的同學講話。最初老師向丞丞的父母反映這些狀況時,他們只當成丞丞是還不適應新環境的規範,不以為意。而回家的時候,丞丞對學校的事常常一問三不知,作業需要大人緊迫盯人陪著催著,往往兩三樣功課得拖上兩三個小時才拼拼湊湊地完成。只是啊,這適應期毫無止境地越拉越長,跌跌撞撞升上了中年級,丞丞上課不專心的問題非但沒有改善,反而衍生更多問題。由於粗心分心跟不上進度,丞丞下課被留下來罰寫,但下課時的干擾更多,一心只想著玩耍的丞丞更加沒有耐心,於是,時間像被分心的黑洞吸光了,洞越補越大,什麼也沒法完成,再加上原本的回家作業,丞丞的生活被越堆越高的作業山,徹底填滿了。

不放心的叮嚀、無奈的處罰、氣急敗壞的責罵,還有失望的嘆氣,無論在學校還是家裡,面對彌補不完的過錯、攀爬不過的作業山,丞丞的挫折感愈來愈深,開始對大人們產生情緒,甚至自我懷疑:「我是不是真的什麼事都做不好?所以你們才都要針對我?!我是笨蛋,你們不喜歡我,我也討厭你們,討厭我自己!」

大人的期待與回應,當然影響了孩子的情緒,但同樣重要的是,丞丞的分心與過動,讓他一直在學習與生活裡,橫衝直撞而迷失方向。

根據研究,人類在十歲時的腦部發育已達到與成年人相當的體積。但在ADHD的孩子身上,不只注意力功能有缺失,甚至整體腦部體積、皮質厚度,也比同齡的孩子更小、更薄

因此,即使他知道上課得專心,功課寫完就可以趕快出去玩,但是,他就是會忍不住分心、被周遭的事物吸引,好像踩不住的剎車,或是轉不動的方向盤。白話一點來說,不成熟的大腦就像是一個容量不足的硬碟,無法處理生活中大量的資訊,若我們硬要它全部接收,它不是當機塞車般地遲滯下來,就是雜亂無章地遺漏大量資訊。這時我們該做的事,應該是去擴充他的硬碟,而不是繼續把東西塞進去,而繼續製造彼此的挫折與衝突。

兩歲的軒軒與十歲的丞丞,乍看之下,似乎有著相同的困難,但因為不同的年齡,他們擁有的空間也就不同,我們去聆聽他們的故事時,對於未來的想像,自然也有所不同了。軒軒的大腦還在成長,還在任性蓬勃的與這個世界相互刺激,但當他七八歲時,這大腦或許就已足夠成熟,擁有足夠的穩定與專注,能夠在紛亂的世界裡,看見自己喜愛且珍惜的事物,持續而非莽撞地去追尋。

而十歲的丞丞,卻仍沒有足夠的專注力、穩定度與衝動控制,在越來越寬廣的世界裡奔跑、飛翔。他渾身是傷,心裡頭也是傷,不明白世界為何對他充滿誤解,總認定種種失速與碰撞,縱使不是惡意,也是故意的。這樣的自由並不自由,這樣的率性並非真能率性,看著孩子與關心他的人受傷,我們不免擔憂了起來。

這種時候,請不要猶豫陪孩子、邀請孩子到兒童青少年精神科醫師的診間來,讓我們一同來聽聽,這孩子的故事,在說些什麼呢?


我剛說過,孩子們單純,卻從不簡單。「過動症」只是生理上一個可能的答案,最後,它可能不是答案,也可能不是唯一的答案。認知功能、學習障礙、學習動機、情緒困擾、對立反抗症、師生/親子互動或家庭社會支持等等,都是我們皺著眉頭在腦海裡思考的問題,如此,才能真正協助孩子,並給予真正陪伴守護孩子的父母師長們,信心與安心,一同討論出最適合的問題解決策略。

然而,有些人認為「過動」帶著否定的色彩與疾病的標籤,因此刻意以「多動」來強調自己的獨特,並掙脫疾病的綑綁。他們浪漫地宣稱:「多動」是比「好動」多了一些,但這個「多」絕不是「過」。他們翻越了城牆,是因為城牆遮蔽了視野,穿過了圍籬,是因為圍籬框住了奔跑,他們好奇、勇敢、冒險而自由,他們否認城牆外的危險,也拒絕圍籬內保障的自由。無論如何,不是他們衝過了頭,而是世界該無止境地擴展,路該無止境地延伸。任何擔憂,都是不信任與狹隘,任何疾病,都是否定與限制。

是的,「過動」是一種疾病,但疾病,從來就不是一種否定。不可否認,疾病總是隱含著許多負面的想像,而這些想像,大多並非真實,而是來自於焦慮、恐懼與對自身完美的虛幻投射。

社會總是先去否定疾病,然後再說,疾病是一種否定。

社會的價值觀感,許多時候的確不是我們能去挑戰與撼動的, 但我們不會因此便畏懼退縮,假裝疾病並不存在,而忽略了這群孩子。我們反而會更堅定地去陪伴這群孩子,抵抗關於疾病的種種誤解、歧見與傷人的隱喻,讓他們認識自己,接納自己,也認識並接納疾病的真實。

擔憂是一種關心,而不是否定,我們正視孩子的問題,看見危險、衝突、挫折、困難以及他們的需要。我們將困難與需求命名,而不是將孩子命名我們藉由協助孩子而將標籤撕下,而不是貼上標籤;我們讓他們回到軌道、回到海洋、回到溫暖的棲地,反而更能自由自在、自信且安心地飛翔。

「好動」、「多動」還是「好動」?我們無時無刻不在反思這些問題,我們擔憂過度診斷,也擔心過度忽略,但無論如何,「過動症」對於我們而言,就只是一張透明的標籤,標識著孩子的困難,而唯有異樣的眼光,才會讓這張標籤染上顏色。


最後,阿姨我的碎碎念還是沒有完全化解軒軒爸媽的疑惑,他們依然不安地問:「那他現在這麼好動,我們到底要怎麼辦?」

「陪他玩吧!兩歲孩子的學習就是玩!他喜歡玩什麼,你們就陪他玩吧。不過,玩有玩法,我們可以從陪玩中,慢慢協助孩子去找出每個物品的功能,等孩子知道每個物品代表的意義和對應的功能之後,就可以進展到想像性的遊戲。例如,本來湯匙只是湯匙、杯子只是杯子,當他熟悉這些物品了,我們便可以把杯子倒過來變蛋糕,然後再玩假裝吃蛋糕的遊戲。這些的目的就是在擴展物品的玩法,增加遊戲的情節,讓孩子從遊戲中提升認知,也豐富他的想像力。這年紀的孩子,你放他自己玩,他當然什麼都玩不久,但如果你陪他一起玩,讓孩子停留在遊戲中的時間愈拉愈長,其實,你就是在訓練他的注意力,也讓他愈玩愈有耐心。當然囉!這也得耗費你們相當大的苦心呢!善用孩子放不完的電,轉換成學習的動力與成長的養份,我想,這就是我們為人父母最難的課題,也是最滿足的成就感吧!」

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *